Rechtliche Grundlage des Anspruchs gegen die GKV

Für den Bereich der künstlichen Befruchtung ergibt sich der Anspruch des gesetzlich versicherten Patienten gegenüber seiner Krankenkasse aus § 27 a SGB V und „umfasst medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft". Der Gesetzgeber knüpft dabei nicht – wie sonst - an eine „Krankheit", d.h. einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand des Versicherten an. Vielmehr
begründet die Unfähigkeit des Ehepaares, auf natürlichem Wege ein Kind zu zeugen, den Versicherungsfall und damit die Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung. Es kommt damit nicht auf die Frage an, ob die Frau unfruchtbar bzw. der Mann zeugungsunfähig ist, also wo die Ursache für die ungewollte Kinderlosigkeit liegt. Entscheidend ist allein die Unfruchtbarkeit des Ehepaares insgesamt.

 

Voraussetzungen der Kostenübernahme

Die Kosten für medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung können bei gesetzlich versicherten Patienten jedoch nur dann übernommen werden, wenn folgende Voraussetzungen vorliegen:

  • Die Maßnahmen müssen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sein.
  • Nach ärztlicher Feststellung muss eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird.
  • Die Kinderwunschpatienten müssen miteinander verheiratet sein und das 25. Lebensjahr vollendet haben. Der Anspruch besteht nicht mehr für weibliche Versicherte, die 40 Jahre, und männliche Versicherte, die 50 Jahre alt sind.
  • Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehepartner verwendet werden.

 

Vor Beginn der Kinderwunschbehandlung muss bei der gesetzlichen Krankenversicherung ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden, welcher die voraussichtlich entstehenden Kosten der Behandlung ausweist. 

 

Umfang der Kostenübernahme

Von der gesetzlichen Krankenversicherung werden gemäß dem dort geltenden „Körperprinzip“ grundsätzlich nur diejenigen Leistungen übernommen, welche an der Person des Versicherten durchgeführt werden.

 

Die Kosten für die Diagnostik der Kinderlosigkeit werden von den Krankenkassen ohne Einschränkung übernommen. Dazu gehören die ersten Schritte einer Kinderwunschbehandlung - einschließlich der ersten Gespräche, Informationen und Untersuchungen.

 

Die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Sinne des § 27 a SGB V (künstliche Befruchtung) werden dagegen seit dem 01.01.2004 bei gesetzlich versicherten Patienten nur noch eingeschränkt übernommen.

 

Bei einer Insemination, einer IVF- bzw. einer ICSI-Behandlung müssen die Patienten grundsätzlich eine Eigenleistung von 50 % der entstehenden Kosten (Medikamente, Arzthonorar und Laborkosten) erbringen. 

 

Darüber hinaus ist die Anzahl der Behandlungen, bei denen die Kosten durch die Krankenversicherung (anteilig) übernommen werden, beschränkt:

  • bei einer Insemination ohne Hormonbehandlung – max. 8 Behandlungen,
  • bei einer Insemination im stimulierten Zyklus – max. 3 Behandlungen,
  • bei einer IVF- oder ICSI-Behandlung – insgesamt max. 3 Behandlungen.

 

Seit Mitte des Jahres 2012 bieten vermehrt Krankenkassen ihren Versicherten Leistungen an, die über diese gesetzlichen Beschränkungen hinausgehen - etwa die Übernahme von 75% bzw. 100% der Kosten, die Ausweitung der Altersgrenzen oder die Leistung auch bei nicht verheirateten Kinderwunschpaaren. Wir empfehlen Ihnen, sich bei Ihrer Krankenkasse konkret über die jeweiligen Leistungen zu informieren.

 

Nähere Einzelheiten zu den aktuellen Entwicklungen finden Sie zudem in der Rubrik Aktuelles.  

Christian Rohlfs

Fachanwalt für Medizinrecht

 

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