Rechtliche Grundage des Anspruchs gegen die PKV

Für privat versicherte Patienten ergibt sich der Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Kinderwunschbehandlung aus dem Krankenversicherungsvertrag. 

 

Das Verursacherprinzip in der PKV

Im Rahmen der privaten Krankenversicherung existiert kein besonderer Versicherungsfall für die künstliche Befruchtung. Dementsprechend reicht die ungewollte Kinderlosigkeit des Paares nicht aus. Es kommt für die Übernahme der Kosten einer Kinderwunschbehandlung vielmehr darauf an, ob gerade bei dem Versicherten eine „Krankheit“ vorliegt (Verursacherprinzip). Nicht die Kinderlosigkeit des Paares an sich, sondern die auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit des privat versicherten Partners, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, löst damit den Versicherungsfall und die Pflicht der privaten Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten aus.

 

Aufgrund dieses in der privaten Krankenversicherung geltenden Verursacherprinzips muss für eine Kostenübernahme geklärt werden, wer Verursacher der ungewollten Kinderlosigkeit ist. Der privat versicherte Partner trägt gegenüber seiner Krankenversicherung die Beweislast dafür, dass er „krank“ und „Verursacher" der Kinderlosigkeit ist. Gelingt ihm dieser Beweis nicht und bleibt etwa ungeklärt, ob die Kinderlosigkeit auf einer Sterilität des versicherten Patienten oder seines Partners beruht, so ist ein Anspruch auf Kostenersatz gegenüber der privaten Krankenversicherung nicht durchsetzbar.

 

Umfang der Kostenübernahme

Anders als die gesetzliche Krankenkasse hat die private Krankenversicherung grundsätzlich sämtliche Aufwendungen für die Kinderwunschbehandlung zu übernehmen. Die Patienten müssen weder einen Eigenanteil (ungeachtet einer etwaig im Versicherungsvertrag vereinbarten Selbstbeteiligung) übernehmen, noch ist der Umfang der Behandlung auf Maßnahmen am Körper der versicherten Person beschränkt. Die private Krankenversicherung muss demnach auch die Kosten für notwendige Behandlungen am Körper des Partners und für „extrakorporale Maßnahmen“ (z.B.: Labormaßnahmen bei einer ICSI-Behandlung) erstatten.

 

Einzelfragen zur Kostenübernahme

Neben der „Krankheit" des privat versicherten Partners müssen weitere Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllt sein. Da diese jedoch nicht so klar gesetzlich geregelt sind wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, besteht in der Praxis häufig Streit über folgende Einzelfragen: 

 

  • Darf die PKV die Kostenübernahme mit der Begründung ablehnen, dass der Partner ebenfalls erkrankt ist?
  • Darf die PKV die Anzahl der Behandlungszyklen begrenzen?
  • Darf die PKV die Kostenübernahme auf eine bestimmte Anzahl von Eizellen begrenzen?
  • Müssen die Partner verheiratet sein?
  • Darf die PKV einen Ablehnungsbescheid der gesetzlichen Krankenversicherung des Partners verlangen?
  • Darf die PKV die Kostenübernahme (allein) mit der Begründung des Alters der Frau ablehnen?
  • Darf die PKV die Kostenübernahme mit der Begründung eines zu niedrigen Anti-Müller Hormon Wertes (AMH-Wert) ablehnen?
  • Darf die PKV weitere Untersuchungen zur Feststellung der Ursache der männlichen Fertilitätsstörung verlangen?
  • Darf sich die PKV auf Tarifklauseln in den Versicherungsverträgen berufen, welche die Kostenübernahme bei einer Kinderwunschbehandlung einschränken; sind diese Klauseln wirksam?  

 

Erste Anhaltspunkte für die Beantwortung diese häufig auftretenden Fragen im Zusammenhang mit der Kostenerstattung durch die Private Krankenversicherung finden Sie hier.  

 

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Christian Rohlfs

Fachanwalt für Medizinrecht

 

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